Абляция пищевода барретта

Радиочастотная абляция (РЧА) при пищеводе Барретта

Абляция пищевода барретта

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Баллонный катетер Barrx 360 Express RFA (Medtronic).

Термин пищевод Баррета (ПБ) определяет патологический процесс в его слизистой оболочке, который относятся к предраковым состояниям. Это означает, что при отсутствии адекватного радикального лечения данное заболевание может переродиться в злокачественное новообразование (рак).

Особенностью пищевода Барретта является длительное отсутствие клинической симптоматики, поэтому патология на ранней стадии в основном обнаруживается случайно при детальном и грамотном гастроскопическом обследовании.

При увеличении участка метаплазии появляются жалобы на постоянное жжение за грудиной, вне зависимости от положения тела.

При развитии пищевода Барретта на фоне ГПОД, пациент ощущает все симптомы этого заболевания – изжогу, боль за грудиной, отрыжку, перебои в области сердца, сухой кашель.

Предрасполагающими факторами, которые провоцируют развитие подобных изменений в слизистой оболочке, являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

При данных заболеваниях происходит заброс кислого желудочного содержимого или желчи в пищевод, что приводит к раздражению клеток слизистой оболочки с их постепенным перерождением (метаплазия).

В дальнейшем метаплазия превращается в дисплазию (перестройку внутри клетки) и рак.

Для улучшения эффективности лечения и уменьшения травматизации тканей при лечении ПБ все большее распространение получили малоинвазивные эндоскопические методики хирургического вмешательства, одной из которых является радиочастотная абляция (РЧА) и аргонплазменная коагуляция (АПГ).

Для выявления ГПОД, определения вида метаплазии и степени поражения пищевода, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адресpuchkov@mail.rupuchkov@mail.

ru полное описание гастроскопии с биопсией пищевода минимум из 4 точек, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы.

В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН-метрию и манометрию пищевода. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Основные виды лечения пищевода Барретта

На сегодняшний день в гастроэнтерологии применяется следующий алгоритм лечения данного заболевания.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и выраженной ГЭРБ, на первом этапе необходимо выполнение хирургической операции – лапароскопической фундопликации и крурорафии. Это вмешательство ликвидирует грыжу и прекращает патологический заброс агрессивного фактора в пищевод из желудка. Без этого этапа, дальнейшее лечение пищевода Барретта, при наличие Гпод, мало эффективно.

В послеоперационном периоде, на 3-4 месяца, назначается терапия блокаторами протонной помпы. Как правило, при устранении патологического заброса, организм восстанавливается, процесс метаплазии замедляется. Через 2-3 месяца оптимально выполнить эндоскопическую радиочастотную абляцию поражённой слизистой.

На фоне фундопликации процесс замещения нормальной слизистой происходит довольно быстро. После операции необходимо проводить контрольные осмотры пищевода (ФГС) через 3,6 и 12 месяцев. В случае положительной динамики и отсутствии болезни проводится дальнейшее наблюдение, ФГС 1 раз в год.

У ряда пациентов при большом протяжении изменений в слизистой (длинный сегмент пищевода Барретта), чтобы добрать мелкие участки поражения, необходима повторная РЧА через несколько месяцев.

В отсутствии ГПОД и не выраженной ГЭРБ (доказанной суточной рН метрией и манометрией пищевода), особенно у молодых пациентов, мы используем радиочастотную абляцию пищевода Барретта сразу при обращении и подтверждении диагноза морфологическим методом. В послеоперационном периоде назначается терапия блокаторами протонной помпы и проводится динамическое наблюдение.

При возникновении рецидива заболевания эту процедуру можно проводить повторно, так как воздействие оказывается только в пределах слизистой оболочки, не вызывая повреждения всей толщи стенки пищевода.

Суть методики радиочастотной абляции при лечении пищевода Барретта

Принцип данной методики малоинвазивной радикальной терапии пищевода Барретта заключается в применении физического воздействия на клетки измененного эпителия слизистой оболочки. Для этого во время гастроскопии, под контролем зрения, в просвет пищевода вводится специальный катетер, который создает

Его воздействие на метаплазированный (измененный) эпителий приводит к локальному значительному повышению температуры в тканях с гибелью патологически измененных клеток (искусственное создание регулируемого термического ожога).

Площадь и глубина воздействия электромагнитным полем на ткани пищевода регулируется при помощи изменения силы и частоты тока, которые проводятся автоматически компьютером аппарата и не зависит от хирурга. Компьютерная программа контролирует площадь и глубину воздействия.

Энергия проникает внутрь ткани по доли миллиметра, поэтому требуется 2-3 воздействия в одном месте. Этот алгоритм обработки поражённой слизистой является отличным приёмом защиты неконтролируемого воздействия, что сводит на нет осложнения этой процедуры.

Отличительной особенностью этого вида воздействия от аргон усиленной плазмы, является удаление только измененной слизистой пищевода, без повреждения здоровой и более глубоко лежащих тканей пищевода. Что не сопровождается развитием стриктуры пищевода в зоне воздействия.

В своей работе мы используем само настраиваемый баллонный катетер (Barrx 360 Express RFA компании Medtronic). Он позволяет проводить процедуру на 20% быстрее. Это устройство состоит из массива биполярных электродов, установленных в мягком, совместимом баллонном материале.

Такое расположение активных электродов обеспечивает зону абляции до 3 сантиметров и доставлять точную циркулярную энергию РЧА к пораженной ткани слизистой. Кроме того, сам катетер больше и длиннее предшественников, что также делает его удобнее для проведения манипуляций.

Один из важных и часто задаваемых вопросов пациентами.

Если метаплазированные клетки располагаются в желудочных складках и области кардии, справится ли стандартная процедура РЧА в этом случае?

Ответ. Слизистая пищевода и желудка растягивается на электроде и складки расправляются. Аппарат снимает диагностический импеданс ткани и сигнализирует о том, что соприкосновение с электродом 100%.

В результате вся поверхность, даже в складках обрабатывается и аппарат сигнализирует о 100% обработке слизистой оболочки в месте приложения.

Без адекватного соприкосновения, аппарат автоматически не будет активироваться

Как подготовиться к процедуре?

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта является эндоскопическим методом лечения, поэтому она требует специальной подготовки пациента, включающей выполнение ряда рекомендаций:

Последний прием пищи должен быть не менее чем за 8 часов до процедуры (обычно легкий ужин вечером).

В течение нескольких дней перед проведением радиочастотной абляции из рациона исключаются продукты питания, которые могут повысить газообразование в кишечнике (грубая растительная клетчатка, жирная, жареная пища, молочные продукты).

Запрещается прием алкоголя.

В день исследования желательно не курить, а также ограничить выраженные физические и эмоциональные нагрузки.

Накануне выполняется обязательное обследование пациента, которое включает клинический анализ крови, мочи, электрокардиографию, флюорографию, анализ крови на антитела к ВИЧ, сифилису, консультацию смежных медицинских специалистов при необходимости.

В случае приема медикаментов, вопрос о прекращении их применения врач решает индивидуально. В день процедуры нельзя принимать средства обволакивающую слизистую оболочку ( альмагель, маолокс, фосфолюгель и т. д. ).

Процедура обязательно проводится натощак. Накануне на приеме врач обязательно проводит беседу с пациентом. Он информирует его о сути процедуры, возможных субъективных ощущениях во время ее проведения. Затем пациент дает письменное согласие на проведение РЧА.

Как проходит процедура?

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена необходимым оборудованием.

Процедура проводится под короткой внутривенной седацией (медикаментозный сон) в присутствии анестезиолога. Обезболивание помогает хирургу выполнить манипуляцию быстро и четко, а главное, пациент не испытывает дискомфорт во время РЧА.

Во время проведения процедуры в просвет пищевода вводится специальная эндоскопическая трубка небольшого диаметра, которая содержит специальный радиочастотный излучатель. Это не радиоактивный, а радиочастотный датчик, поэтому он не оказывает вообще никакого воздействия на организм пациента и врача. Во время введения трубки пациент находится на кушетке в положении лежа на боку.

Под визуальным контролем на мониторе врач находит область измененного эпителия на стенке пищевода, куда подводится радиочастотный датчик. Затем выполняется непосредственно разрушение видоизмененных клеток под воздействием радиоволн определенной частоты. Оно длится незначительный промежуток времени (обычно несколько секунд).

В дальнейшем аккуратно выполняется извлечение эндоскопической трубки из пищевода. Вся процедура в среднем занимает не более 25-30 минут.

После ее проведения пациент в течение часа остается под наблюдением врача в палате и через несколько часов может покинуть клинику. Иногородние пациенты ( или по желанию) могут остаться в клинике до утра.

Уезжать домой ( самолёт, поезд) мы рекомендуем не раньше следующего дня.

Рекомендации в послеоперационный период

Радиочастотная абляция при пищеводе Барретта – это амбулаторная манипуляция, обычно не требующая госпитализации пациента в медицинский стационар.

После проведенной процедуры в течение часа для пациента рекомендуется медицинское наблюдение. В течение этого периода времени может беспокоить небольшое ощущение дискомфорта в области глотки и пищевода, вызванное введением эндоскопической трубки.

Прием пищи исключается на протяжении нескольких часов после проведенной радиочастотной абляции. Затем несколько дней рекомендуется выполнение несложных диетических рекомендаций, к которым относятся частый прием еды (4-5 раз в день) в небольшом объеме и ограничение употребления твердой, жареной и жирной пищи, а также алкоголя.

В отличие от классического хирургического вмешательства, специальных рекомендаций после радиочастотной абляции пищевода нет, и пациент достаточно быстро может вернуться к обычному ритму жизни.

Преимущества радиочастотной абляции

Применение радиочастотной абляции для радикального лечения пищевода Барретта дает несколько важных преимуществ перед другими эндоскопическими методами лечения, которые включают:

  1. Возможность регуляции воздействия электромагнитным полем на заданную глубину. В отличие от аргонусиленной плазмы (аргонплазменная коагуляция пораженного эпителия), воздействие более точное и дозированное.
  2. Относительная быстрота проведения радикальной терапии. Для полного удаления измененного эпителия обычно необходимо проведение одной или нескольких процедур. Количество воздействий зависит от длины поражения слизистой на пищевода. Как правило, бывает достаточно 1-2 процедур.
  3. Малоинвазивность процедуры. Радиочастотная абляция относится к эндоскопическим методикам радикальной терапии пищевода Барретта. Точечное воздействие только на измененный эпителий дает возможность предотвратить разрушение здоровых тканей, за счет чего значительно снижается травматичность данного метода лечения. РЧА является альтернативой сложному и длительному медикаментозному лечению, которое приводит к частым побочным эффектам.
  4. Доказанная эффективность. Выполненная при пищеводе Барретта радиочастотная абляция гарантированно уменьшит риск злокачественного онкологического заболевания – это подтвержденный исследованиями факт. В частности, в одном из исследований, которое было опубликовано в 2009 году в журнале New England Journal of Medicine, установлено, что риск развития рака пищевода в первый год после операции РЧА уменьшается в 8 раз.

Перечисленные преимущества радиочастотной абляции при пищеводе Баретта позволили данной методике получить широкое распространение в США и Европе. К сожалению в России очень мало центров, где проводится этот вид малоинвазивного лечения ПБ.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.PuchkovK.ru/obschaya-hirurgiya/pishchevod-barreta/radiochastotnaya-ablyatsiya-rcha-pri-pishchevode-barretta/

Радиочастотная абляция пищевода Барретта: эффективность РЧА при пищеводе Барретта, как проходит?

Абляция пищевода барретта

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором многослойный плоский эпителий, являющийся нормальной выстилкой пищевода, заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий эпителиальную выстилку желудка. Такое состояние в медицине называется дисплазией и является предраковым, поэтому требует регулярного наблюдения и лечения.

Основными причинами пищевода Баррета является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

При их наличии желудочный сок постоянно забрасывается в просвет пищевода, раздражает его слизистую и приводит к ее метаплазии (перерождение одной ткани в другую).

Затем метаплазия трансформируется в дисплазию, при которой происходит нарушение созревания и дифференцировки клеток, что может закончится злокачественной трансформацией.

Коварство пищевода Баррета заключается в том, что долгое время он может протекать бессимптомно, поэтому обнаружить его на ранней стадии можно только с помощью специального инструментального обследования — эндоскопии. Как правило, его назначают при другой патологии, например, при гастритах или язвенной болезни желудка, а ПБ оказывается случайной находкой.

При дисплазии большого размера пациенты могут ощущать жжение за грудиной, не исчезающее при смене положения тела. Также могут присутствовать симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • Изжога.
  • Отрыжка.
  • Чувство жжения или боли за грудиной.
  • Сухой кашель.
  • Ощущение перебоев в работе сердца.

Как лечат пищевод Баррета

Лечение пищевода Баррета проводится в несколько этапов. Первым делом устраняются причины, приведшие к возникновению данного состояния — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, если они диагностированы.

С этой целью проводят следующие операции:

  • Фундопликация — хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение рефлюкса, т. е. заброса желудочного содержимого в пищевод. Ее суть заключается в усилении нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
  • Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следующим этапом является назначение на несколько месяцев ингибиторов протонной помпы — лекарств, которые снижают продукцию клетками слизистой желудка соляной кислоты. Без ее раздражающего действия, метаплазия в пищеводе замедляется, но не прекращается полностью.

Чтобы остановить этот процесс и простимулировать замещение измененной слизистой нормальным эпителием, проводят радиочастотную аблацию (РЧА). После данного вмешательства проводят контрольную эзофагоскопию через 3, 6 и 12 месяцев. Если признаков патологии не отмечается, контрольные осмотры проводят 1 раз в год.

В других случаях, например, когда имелась довольно большая по размерам метаплазия, необходима повторная РЧА для ликвидации мелких очагов поражения.

Если ГПОД отсутствует, а ГЭРБ не выражена (и это доказано специальными исследованиями), можно применять радиочастотную аблацию сразу после морфологического подтверждения диагноза пищевода Баррета.

В дальнейшем пациенты принимают ингибиторы протонной помпы и находятся под динамическим наблюдением.

В случае развития рецидива, возможно повторное проведение РЧА, поскольку данное вмешательство действует только на слизистую пищевода, не затрагивая остальные слои его стенки.

Как действует радиочастотная аблация при пищеводе Баррета

В основе радиочастотной аблации лежит создание регулируемого термического ожога в области локализации измененного эпителия. Это приводит к гибели патологически измененных клеток и замещение их здоровым переходным эпителием, который должен располагаться в данной области в норме.

Нагревание ткани производится с помощью радиочастотной энергии. Она передается на слизистую с помощью специального катетера, который вводят в просвет пищевода под контролем эндоскопа. Площадь и глубина нагревания контролируются с помощью изменения параметров силы и частоты тока. Все эти настройки регулируются программой прибора в автоматическом режиме и не зависят от действий хирурга.

Радиочастотная энергия проникает в ткань на глубину в доли миллиметра, поэтому для достижения оптимального результата необходимо 2-3 воздействия в одном месте. Такой режим обработки позволяет предотвратить неконтролируемый нагрев тканей и, как следствие, повреждение глубоко лежащих слоев стенки органа и развитие связанных с этим осложнений (стриктуры пищевода, перфорация и др).

В нашей клинике для проведения РЧА используется самонастраиваемый баллонный катетер Barr 360 Express RFA Medtronic. Он состоит из активных биполярных электродов, которые размещены в мягком баллонном материале.

Такая конструкция позволяет доставлять циркулярную энергию точно к пораженной слизистой и обеспечивать зону аблации до 3 см. Это не только позволяет добиться более качественных результатов, но и сократить время проведения процедуры на 20% по сравнению с аналогичным оборудованием.

Также более длинные размеры катетера делают его более удобным с точки зрения проведения манипуляций.

Эффективность РЧА при очагах метаплазии в труднодоступных местах

Бывает ситуации, когда метаплазированные очаги располагаются в складках желудка в области его кардиального отдела. Радиочастотная аблация эффективно устраняет и эту проблему. Дело в том, что во время проведения процедуры, слизистая пищевода и верхнего отдела желудка растягивается и уплощается на баллоне.

Программные и конструкторские особенности прибора позволяют снять диагностический импеданс ткани, и если данные свидетельствуют о 100% соприкасаемости слизистой с электродом, происходит ее аблация. Если адекватного соприкосновения нет, прибор не сможет активироваться, пока баллон на установят оптимальным образом.

Подготовка

В рамках подготовки к РЧА необходимо пройти стандартное обследование, как для малоинвазивных вмешательств. Оно включает:

  • Лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, анализы на ВИЧ и сифилис.
  • ЭКГ.
  • Флюорография.
  • При необходимости назначаются консультации смежных специалистов.

В течение 3-4 дней перед процедурой необходимо исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию. Это молочные продукты, сырые овощи и фрукты, сладости, жирная пища. Также запрещается прием алкоголя.

Накануне вмешательства пациент приходит на консультацию, во время которой проводится беседа с врачом, обсуждаются вопросы проведения РЧА и дается информированное согласие на ее проведение.

Также обсуждается вопрос необходимости отмены препаратов, которые пациент вынужден принимать на постоянной основе.

В частности, в день процедуры нельзя принимать обволакивающие средства (фосфолюгель, альмагель и др).

Последний прием пищи должен быть накануне вечером, не менее чем за 8 часов до РЧА. Утром есть нельзя. Также в этот день нельзя курить. По возможности следует воздержаться от избыточного волнения, ограничить эмоциональные и физические нагрузки.

Как проходит РЧА

Радиочастотная аблация проводится в условиях специально оснащенной операционной. Во время вмешательства пациент находится под внутривенной седацией (медикаментозный сон), который контролируется присутствующим здесь же анестезиологом. Пациент не испытывает дискомфорта, а хирург может беспрепятственно выполнять свои обязанности.

В просвет пищевода пациента вводится эндоскопическая трубка, имеющая радиочастотный излучатель (не путать с радиоактивным). Пациент при этом располагается лежа на боку, как при проведении ФГДС.

В эндоскопе имеется камера с источником холодного света. Она транслирует увеличенное изображение слизистой на монитор, и врач может визуально контролировать все этапы процедуры.

После установки датчика к патологическому очагу, производят его обработку радиочастотными волнами, которые приводят к локальному нагреванию и гибели клеток. Обработка одного поля длится несколько секунд.

После того как будут обработаны все патологические очаги, эндоскоп аккуратно извлекается из пищевода. Все манипуляции обычно занимают около получаса.

Далее пациент переводится в палату под наблюдение медперсонала. Если все хорошо, то через несколько часов он может покинуть клинику. Иногородние могут провести ночь в клинике.

Восстановительный период

В первые часы после процедуры пациентов могут беспокоить болезненные ощущения в глотке и области пищевода. Это связано с введением эндоскопической трубки, которая может травмировать слизистую.

В течение нескольких часов запрещается прием пищи и жидкости.

Еще несколько дней необходимо придерживаться щадящей диеты, исключающей прием алкоголя, пряной и острой пищи, а также ограничивающей прием твердых, жареных и жирных продуктов.

Пищу рекомендуется принимать маленькими порциями 4-5 раз в день. Других ограничений нет. Пациент в ближайшее время может вернуться к привычному образу жизни.

Преимущества технологии РЧА

  • Возможность контролировать глубину и интенсивность термического воздействия. К примеру, аргонплазменная коагуляция таких возможностей не дает.
  • Быстрота проведения радикальной терапии. Для того чтобы полностью удалить измененный эпителий, достаточно 1-2 процедур. Их количество зависит от протяженности пораженного участка. Чем он длиннее, тем больше сеансов потребуется. Но, как правило, требуется не более 2.
  • Малая травматичность. Эндоскопические методики относятся к малоинвазивным вмешательствам, но тем не менее они позволяют провести радикальное лечение. Прицельное действие только на пораженные очаги предотвращает разрушение здоровых тканей, тем самым снижая травматичность воздействия и минимизируя риски осложнений. РЧА успешно заменяет длительное и дорогостоящее медикаментозное лечение, которое может привести к развитию ряда побочных эффектов.
  • РЧА пищевода Баррета достоверно снижает риск развития злокачественной трансформации. Это подтверждается исследованиями. В частности, были публикации в журнале New England Journal of Medicine в 2009 году, которые показали снижение риска развития рака пищевода в 8 раз в первый год после проведения аблации.

Высокая эффективность и безопасность данной технологии привело к широкому распространению методики в экономически развитых странах. На территории России РЧА также начинает широко внедряться в практику.

Данная процедура теперь доступна и в нашей клинике. Проводит ее эндоскопист, к.м.н. М.С. Бурдюков.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Источник: https://www.euroonco.ru/departments/endo/ablatsiya-pri-pishhevode-barreta

Абляция очагов при пищеводе Барретта

Абляция пищевода барретта

Пищевод Барретта – это патологическое состояние, при котором плоский эпителий нижней трети пищевода замещен метапластическим цилиндрическим эпителием.

Пищевод Барретта является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), официально доказанным предраковым состоянием, которое может приводить к развитию злокачественной опухоли пищевода.

Диагностировать данное заболевание можно при эндоскопическом исследовании с проведением биопсии.

Специалисты отделения эндоскопии Н�� онкологии им. Н.Н.

Петрова придерживаются позиции, согласно которой для постановки диагноза «пищевод Барретта» необходимо обнаружение кишечной метаплазии в биоптатах, т.к.

только неполная кишечная метаплазия в дистальном отделе пищевода предрасполагает к развитию дисплазии и повышает риск возникновения рака пищевода в 30-125 раз.

При обнаружении очагов метаплазии перед врачами-эндоскопистами ставится важная диагностическая задача – выполнить тщательный прицельный осмотр слизистой для выявления участков с нерегулярным рельефом и сосудистым рисунком, которые свидетельствуют о возникновении дисплазии различной степени тяжести или аденокарциномы. Такой подход позволяет произвести забор биоптатов прицельно, а не случайным образом, что повышает диагностическую ценность и снижает вероятность ошибки в обнаружении рака.

Для решения этих задач требуется оснащение эндоскопического отделения современным оборудованием Рё применение современных уточняющих методик осмотра слизистой оболочки. 

  • РќР° отделении СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРёРё РќР�Р� онкологии РёРј. Рќ.Рќ.Петрова обследование пациентов выполняется СЃ использованием эндоскопических стоек Olympus Evis Exera серии II Рё III, СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРѕРІ Olympus H-180AL Рё HJ-180AL.
  • Р’ качестве уточняющих методик осмотра слизистой РјС‹ используем С…СЂРѕРјРѕСЃРєРѕРїРёСЋ (прижизненное окрашивание слизистой) СЃ 1,5% СЂ-Рј СѓРєСЃСѓСЃРЅРѕР№ кислоты, Р° также виртуальную С…СЂРѕРјРѕСЃРєРѕРїРёСЋ, которая заключается РІ осмотре слизистой РІ РѕСЃРѕР±РѕРј узкополосном световом режиме (NBI). Это позволяет детализировать структуру слизистой Рё увидеть изменения рельефа размером менее 1 РјРј.
  • РњС‹ используем общепринятый стандартизованный международный протокол описания этого патологического состояния, используя Пражские критерии. Забор биоптатов РјС‹ РїСЂРѕРІРѕРґРёРј РІ соответствии СЃ официально принятым Сиетловским протоколом: слепая 4-С…-квадрантная Р±РёРѕРїСЃРёСЏ через каждый 1 СЃРј поверхности цилиндроклеточной метаплазии, Р° также прицельная Р±РёРѕРїСЃРёСЏ РёР· всех видимых патологически измененных участков слизистой.

Принятая в Н�� онкологии им. Н.Н.

Петрова тактика лечения и последующего динамического наблюдения пациентов с цилиндроклеточной метаплазией основана на рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и лечению пищевода Барретта (2014 г) и Американской Гастроэнтерологической Ассоциации.

Р’СЃРµ пациенты СЃ метаплазией РІ нижней трети пищевода получают РєСѓСЂСЃ комплексной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий РІ себя: 

  • регламентацию образа жизни (исключение физических перегрузок, последний прием пищи РЅРµ позднее, чем Р·Р° 3 часа РґРѕ СЃРЅР°, частое РґСЂРѕР±РЅРѕРµ питание)
  • диету (исключение острой, солёной, жареной пищи, газированных напитков Рё С‚.Рґ.)
  • медикаментозную антисекреторную терапию (ингибиторы протоновой РїРѕРјРїС‹ РїРѕ 20 РјРі 2 раза РІ день), прокинетики Рё обволакивающие препараты.

Тактика лечения зависит прежде всего от результатов гистологического исследования материала, взятого из участков метаплазии, а также от протяженности сегмента метаплазии:

  • Пациентам СЃ цилиндроклеточной метаплазией протяженностью менее 3 СЃРј, без кишечной метаплазии Рё дисплазии рекомендуется РєСѓСЂСЃРѕРІРѕРµ медикаментозное лечение для коррекции причины заболевания – желудочно-пищеводного рефлюкса. Наблюдение РЅРµ требуется. ЭГДС проводится СЃ периодичностью 1 раза РІ 2-3 РіРѕРґР°.
  • Пациентам СЃ цилиндроклеточной метаплазией (без кишечной метаплазии) протяженностью сегмента 3 СЃРј Рё более, Р° также пациентам СЃ доказанным пищеводом Барретта (без дисплазии РїРѕ результатам двухкратной Р±РёРѕРїСЃРёРё) РІРЅРµ зависимости РѕС‚ протяженности сегмента, РјС‹ рекомендуем выполнить аргоноплазменную абляцию очагов метаплазии.
  • Р’ отношении пациентов СЃ пищеводом Барретта Рё выявленной дисплазией РЅРёР·РєРѕР№ степени тяжести РјС‹ применяем активную тактику лечения, которая заключается РІ эндоскопической резекции метаплазированного участка слизистой. Это позволяет снизить СЂРёСЃРє развития дисплазии высокой степени Рё аденокарциномы пищевода РЅР° 25% РїРѕ сравнению СЃ эндоскопическим наблюдением Р·Р° 3В­-летний период.
  • Пациенты СЃ пищеводом Барретта Рё дисплазией высокой степени рассматриваются как пациенты СЃ подтвержденным ранним раком кардиоэзофагеального перехода Рё подлежат оперативному лечению методом эндоскопической диссекции РІ подслизистом слое.

Аргоноплазменная абляция очагов метаплазии

Это метод разрушения участков изменённой слизистой оболочки СЃ помощью тока высокой частоты, который передается РЅР° слизистую бесконтактным СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРј – через ионизированный электропроводящий газ аргон, Р° точнее, аргоновую плазму.

Аргоноплазменная абляция может осуществляться 2-мя способами:

  • Традиционным СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРј является аргоноплазменная коагуляция очагов метаплазии слизистой СЃ помощью стандартного РђРџРљ-Р·РѕРЅРґР°. Выходящая РёР· отверстия Р·РѕРЅРґР° струя плазмы образует РЅР° дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением РІ несколько тысяч вольт РґРѕ возникновения между наконечником Р·РѕРЅРґР° Рё поверхностью ткани аргоноплазменной РґСѓРіРё. РџРѕ этой РґСѓРіРµ энергия тока высокой частоты бесконтактно передается РЅР° подлежащий коагуляции участок ткани. Контролируемая глубина проникновения тепловой энергии составляет РЅРµ более 3 РјРј, что исключает СЂРёСЃРє повреждения глубоких слоев стенки пищевода. РџСЂРё необходимости данная процедура выполняется несколько раз РґРѕ достижения полной абляции очагов метаплазии.
  • Р’ европейских клиниках РІСЃС‘ более распространённым становится гибридный метод аргоноплазменной коагуляции. РЎ 2015 РіРѕРґР° РѕРЅ успехом стал применяться Рё РЅР° отделении СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРёРё РќР�Р� онкологии РёРј. Рќ.Рќ.Петрова. РЎ помощью РіРёР±СЂРёРґРЅРѕРіРѕ водоструйного Р·РѕРЅРґР° (HybridAPC, В«ERBEВ», Германия) выполняется инъекция физиологического раствора РІ подслизистый слой, далее этим же инструментом выполняется абляция метаплазированного эпителия. РЎ помощью пластикового колпачка, предварительно монтированного РЅР° дистальном конце СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїР°, выполняется очищение поверхности РѕС‚ образовавшегося струпа. РџСЂРё этом более отчетливо выявляются участки метаплазии, РЅРµ подвергшиеся абляции. После чего производится дополнительная абляция этих очагов. Преимущество комбинированного метода перед стандартным РІ том, что вводимая РІ подслизистый слой жидкость защищает мышечный слой РѕС‚ термического воздействия. Это позволяет проводить аргоноплазменную коагуляцию РЅР° достаточно глубоком СѓСЂРѕРІРЅРµ Рё РїСЂРё большей мощности. Дальнейшее повреждение мышечной ткани, Р° также СЂРёСЃРє стриктуры Р±СѓРґСѓС‚ исключены. Процедура может выполняться несколько раз, РїРѕРєР° РЅРµ будет достигнуто полное удаление очагов метаплазии.

Эндоскопическое лечение сопровождается антисекреторной терапией с помощью ингибиторов протоновой помпы для эффективного и быстрого заживления дефектов слизистой оболочки и создания условий для появления в этих зонах многослойного плоского эпителия пищевода.

Процедура аргоноплазменной абляции очагов метаплазии проводится строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Процедура абляции может быть выполнена под внутривенной анестезией.

Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен.

Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным Рё может представлять СѓРіСЂРѕР·Сѓ для жизни Рё Р·РґРѕСЂРѕРІСЊСЏ. 

Источник: https://www.niioncologii.ru/highlights/index?id=643

Первые результаты применения радиочастотной абляции при пищеводе Барретта

Абляция пищевода барретта

Дрозд У.А., врач-эндоскопист ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»,  кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А.Русанова ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
Лукьянчук Р.М., зав. эндосокопическим отделением ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»
Роман Л.Д., главный врач ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»
Санкт-Петербург

Пищевод Барретта (ПБ) представляет собой метаплазию слизистой нижней трети пищевода протяжённостью более 1 см от гастро-эзофагеального перехода.  Причиной развития ПБ является хроническое воспаление и повреждение слизистой на фоне гастроэзофагеального рефлюкса.

ПБ является предраковым заболеванием и увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода (АКП). При дисплазии низкой степени риск развития АКП при пищеводе Барретта составляет 0,5%, при дисплазии высокой степени –  7% (Bas Weusten, Raf Bisschops. ESGE Guidelines.

2017 г.).

Радиочастотная абляция (РЧА) является эффективным и безопасным методом лечения пищевода Барретта с различными степенями дисплазии. РЧА можно также успешно использоваться в комбинации с другими  эндоскопическими методиками.

Радиочастотная абляция  –  деструкция (коагуляционный некроз) очага поражения под воздействием радиочастотной энергии, передающейся через электрод прислонённый к слизистой.  РЧА пищевода Барретта показана при наличии дисплазии низкой и высокой степеней. Иногда РЧА выполняется при ПБ без дисплазии, если у пациента есть семейный анамнез по аденокарциноме пищевода.

Преимущества метода:

  • Безопасность – контролируемая глубина воздействия (снижает риск развития рубцовых изменений, стриктур);
  • Эффективность – эрадикации после первой процедуры ≥ 90%;
  • Снижение риска «захороненного» Барретта;
  • Быстрота и лёгкость в применение – передача энергии < 1 сек;
  • Быстрая эпителизация;
  • Удобность использования при больших размерах ПБ;

Противопоказания к радиочастотной абляции: воспалительные процессы слизистой пищевода (эрозии, язвы), рубцовые стриктуры пищевода, наличие металлических скрепок после фундопликации.

Цель

Дать предварительную оценку результатам лечения пищевода Барретта с помощью радиочастотной абляции.

Материалы и методы

На базе эндоскопического отделения ГБУЗ Ленинградского онкологического диспансера с 2016г. проводится современное лечение пациентов с пищеводом Барретта при помощи РЧА. За период с 2016 по 2017 гг.

было пролечено 22 пациента с ПБ с дисплазией различной степени.

Для проведения процедуры используется биполярный генератор радиочастотной энергии, который контролирует глубину и равномерность распределения энергии в тканях (Barrx™ Radiofrequency Ablation System).

Для лечения 6 пациентов с длинными сегментами ПБ (более 2 см) использовались баллонные катетеры (HALO-360). В соответствии с методикой вначале проводится измерение диаметра пищевода с помощью измерительного баллона, затем генератор автоматически подбирает баллон необходимого диаметра (от 18 до 31 мм).

Далее выставляется необходимая мощность (плотность) энергии: 10 Дж/см2 – без дисплазии; 12 Дж/см2 – низкая, высокая степени дисплазии слизистой.

По струне-проводнику в пищевод заводится баллонный катетер подобранного диаметра и проводится однократная РЧА метаплазированного эпителия по стандартной методике, далее проводится очищение зоны абляции и самого катетера, после чего процедура повторяется. Таким образом, каждый участок метаплазированного эпителия обрабатывается дважды.

Рандомизированное исследование проведённое Van Vilsteren и соавт. в 2013 г. показало, что упрощённая методика, состоящая из двух последующих РЧА с мощностью 12 Дж/см2 без этапа очистки, одинаково эффективна в сравнении со стандартной методикой, но при этом более простая и быстрая. Упрощённую методику можно рассматривать при отсутствии рубцовых изменений в пищеводе.

При наличии небольших языков ПБ до 2 см, большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или  анатомических особенностях пищевода для процедур РЧА используют фокальные катетеры (HALO-90, HALO-60).

Данная процедура была выполнена 16 пациентам.

Фокальный катетер устанавливается на дистальный конец эндоскопа, проводится обработка каждого изменённого участка 2 раза (12 Дж/см2), удаляется аблированный эпителий, процедура повторяется.

Пациенты через 3 месяца проходят ЭГДС для оценки эффективности лечения. При необходимости проводится повторный сеанс РЧА  оставшихся очагов ПБ, но уже с помощью фокальных катетеров. Повторный сеанс радиочастотной абляции потребовался 3 пациентам.

Результаты.

У 19 пациентов при контрольной ЭГДС очагов метаплазии слизистой выявлено не было, аблированные участки заместились плоским пищеводным эпителием; 3 пациентам с резидуальными очагами пищевода Барретта потребовалась повторная процедура. Осложнения не возникли ни в одном случае.

Выводы.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что радиочастотная абляция пищевода является методом выбора при лечении пищевода Барретта. Она показала себя как эффективная и безопасная процедура,  лёгкая  и удобная в применении, после процедуры пациенты не ощущают выраженного дискомфорта и после суточного наблюдения в стационаре выписываются под наблюдение гастроэнтеролога.

Источник: https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/83-2018-god/pishchevod-2018/934-pervye-rezultaty-primeneniya-radiochastotnoj-ablyatsii-pri-pishchevode-barretta.html

103Doctor.Ru