Гастростомия по Г.С. Топроверу

MED24INfO

Гастростомия по Г.С. Топроверу
  Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод. Для временной гастростомии широко пользуются методами Штамма — Сенна — Кадера и Витцеля, для постоянной — методами К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда и Спивака, Гастростомия по Штамму — Сенну — Каде- ру.

Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8—1 см еще два кисетных шва (рис. 314). В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см (рис.

315) и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы (рис. 316) один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка (рис. 317). Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине (рис. 318). Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки (рис. 319).

Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней.

В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.

В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои (рис. 320).

Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец реА зиновой трубки с нитями от кисетного шва (рис. 321). Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя — тремя швами.

Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую — вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме (рис. 322). Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при гастростомии, по Штамму — Сенну — Кадеру, чаще трансректальный. Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии.

Кладут га- стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами (рис. 323) на протяжении 4—5 см. Отступя на 2—3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стен- 314.

Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру. Наложение трех кисетных швов. 315. Гастростомия по Штамму — Сенну 316. Гастростомия по Штамму — Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка.              Кадеру. Завязывание кисетных швов. 318. Гастростомия по Штамму — Сенну —              319.              Гастростомия по Штамму — Кадеру. Фиксация желудка к брю-              Сенну — Кадеру.

              Фиксация шине.              трубки к коже. 321. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева. 324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка.              трубки              в              просвет              желудка. ку на протяжении 1 см (рис.

324) и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3—4 см (рис. 325). Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала.

В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие — к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки.

Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек- тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма — Сенна — Ка- дера. При гастростомии по Витцелю конец га- стростомической трубки обращен к привратнику (рис. 327).

Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии (рис. 328), что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого. Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще срединный или трансректальный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают шов-держалку.

Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый или лавсановый кисетный серозно-мышечный шов; на 4 см ниже первого кисетного шва — второй лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения слизистой оболочки и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами (рис.

331), а мы добавляем для лучшего формирования воронки третий кисетный шов между ранее наложенными двумя (рис. 332) и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения слизистой оболочки. Тогда при протягивании четырех швов ин- вагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами (рис. 333).

Соприкасающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если позволяет состояние больного, через день. В результате получается гастростома, подобная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).

Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии

  1. 5 см накладывают три кисетных серозно-мышечных шва (рис. 337). Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва (рис. 338). Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса (рис. 339). Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.

Гастростомия по Юхтину. Доступ трансректальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продольных лоскута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см (рис. 341). Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку желудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5—2 см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — второй (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине 327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростомия по Гернеру (схема) 333              з:н              335

  1. Гастростома по Сапожкову. Погружение желудочного конуса в кисетные и сборивающие швы.
  2. Гастростома по Сапожкову. Фиксация стенки желудка к брюшине.
  3. Гастростома по Сапожкову. Фиксация к коже стенок стомы желудка.
  1. Схема гастростомы по Сапожкову.
  2. Гастростома по Топроверу. Наложение кисетных швов.
  3. Гастростома по Топроверу. Проведение трубки в просвет желудка и завя-
  1. Гастростома по Юхтину. Фиксация 346. Гастростома по Юхтину. Подшивание стенки желудка к апоневрозу.              к              коже              стомы              желудка.

Гастростома по Спиваку. Образование цилиндрической желудочной трубки. Наложение первого ряда швов.

Гастростома по Спиваку. Образование цилиндрической желудочной трубки. Наложение второго ряда швов.

  1. Г астростома по Спиваку. Фиксация желудочной трубки к брюшине.
  1. Гастростома по Спиваку. Фиксация 354. Гастростома по Спиваку. Фиксация желудочной трубки к апоневрозу.              желудочной              трубки              к              коже.

и задней стенке влагалища прямой кишки непрерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневротические лоскуты перемещают вокруг желудочного конуса (рис. 344). Наружные края лоскутов сшивают с краями передней стенки влагалища прямой мышцы. Образуется мышечноапоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ (рис. 346).

Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку (1929). Доступ трансректальный. Из передней стенки желудка ближе к кардии выкраивают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута формируют складку на '/з ширины лоскута серозномышечными швами над зажимом (рис. 347).

По ходу разреза серозно-мышечного слоя рассекают слизистую оболочку. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки желудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образованную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища (рис.

351—356).

Источник: http://www.med24info.com/books/atlas-operaciy-na-pischevode-zheludke-i-dvenadcatiperstnoy-kishke/g-astrostomiya-4723.html

Гастростомия по Г.С.Топроверу

Гастростомия по Г.С. Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей кисета не затягивают.

Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана.

Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

Гастростомия по Кадеру.

Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.

Техника операции.Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают.

Далее, отступя на 1 — 1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление.

Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами.

Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.

Гастроэнтеростомия – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

· Передняя впередиободочная (gastroenterostomia , antecolica anterior)

· Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior)

· Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior)

· Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior)

Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения – переднюю позадиободочную.

От этих вариантов отличается способ Ру – наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка.

Показания.Неоперабельный рак антралъного отдела желудка, прободные язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Никопадони. (рис.6,7,8,9)Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие видыгастроэнтеростомии.

Техника:Верхнесрединная лапаротомия. Отсчитывая от связки Трейца 40-60 см нетяготеющей кишке проводят впереди поперечно-ободочной кишки, укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически.

На место будущего анастомоза по типу «бок в бок» накладывают 2 шелковые лигатуры держалки между этими держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы (на задней стенке анастомоза).

Затем прикладывают петлю кишки на стенку желудка вскрывают поочередно их просвет длинной до 4-5 см.

После обработки слизистой оболочки производят ушивание «задней губы» анастомоза непрерывным кетгутовым швом Мультановского и переходят на переднюю губу анастомоза и швом III мидена доходят до следующего угла анастомоза и завязывая концы кетгута. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза.

Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необ­ходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну, между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.

Гастроэнтеранастомоз по Хакер-Петерсену. (рис.10, 11).

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позади ободочной гастроэнтеростомии можно наложить как в поперечном (операция Хаккера), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсена).

При этом соустье длиной 5-7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см.

Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг.

Показания. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану.

В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5-7 см.

Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, выводят заднюю стенку желудка в окно брыжейки поперечной ободочной кишки.

Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мяг­кий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plica duodenoj ejunalis).

Начальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю – ближе к малой кривизне, отводящую – к большой (модификация Петерсена). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы.

В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анас­томоза снимают жомы.

С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов.

Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Резекция желудка

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа. Иссечение поражённой части желудка (соб­ственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой; во избежание возникновения порочного круга при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение
межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между приводящими отводящем коленами кишки на расстоянии 20—35 см от первого соустья.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_35043_gastrostomiya-po-gstoproveru.html

Гастростомия по Г.С. Топроверу

Гастростомия по Г.С. Топроверу

Операции на желудке

Гастростомия (gastrostomia)

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.

Показания.Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.

Обезболивание.Местная анестезия.

Техника операции по Витцелю

Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота (рис. 1-3).

Рис. 1. Гастростомия по Витцелю

Резиновая трубка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 2. Гастростомия по Витцелю

а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 3. Гастростомия по Витцелю

а— наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

Последовательно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.

В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка; края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку.

Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов.

Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка.

Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному – по сторонам от нее (гастропексия).

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной.

Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

Гастростомия по Г.С. Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5-2,0 см. Концы нитей кисета не затягивают.

Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана.

Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии (рис. 4-5).

| следующая лекция ==>
ИЗМЕРЕНИЕ РАСХОДА ЖИДКОСТЕЙ И ГАЗОВ|

Дата добавления: 2016-04-19; просмотров: 6836; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/7-88188.html

Гастростомия по Топроверу

Гастростомия по Г.С. Топроверу

Недостаток

Не исключает недостатков Витцеля – необходимости постоянного ношения трубки, невозможности повторного введения выпавшей трубки, т.к. гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой желудка, способной быстро срастаться.

Впервые данная методика операции была опубликована в 1934 году, а в 1940 г. выпущена монография автора с подробным анализом способа.

В отличие от изложенных методов операции гастростомии предложенный способ по Топроверу предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Оперативный доступ – трансректальный кожный разрез слева, наиболее часто используемый при всех модификациях гастростом.

(сл. II)

Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шва держалки, а затем накладывают последовательно три кисетных шва толстой лигатурой.

Причем первый кисетный шов на расстоянии 2 см от вершины конуса, а последующие на расстоянии 1,5 см друг от друга. Между швами держалками вскрывают просвет желудка и в него вводят резиновую трубку диаметром в 1 см.

Вокруг трубки последовательно затягиваются от основания к вершине конуса и завязываются все три кисета начиная с первого. В результате получается гофрированный цилиндр передней стенки желудка высотой 4 – 5 см с расположенной в нем резиновой трубкой.

Далее выполняют гастропексию, подшивая на уровне II или III кисета ( в зависимости от толщины передней брюшной стенки) стенку желудка к париетальной брюшине вокруг цилиндра.

Затем накладывают 6 – 7 узловых швов на обе стенки влагалища прямой мышцы живота, таким образом, что образуется мышечно-апоневротическое кольцо вокруг гастростомического цилиндра на уровне II-го или III-го кисета.

При зашивании кожи иссекают из ее краев два полулунных участка шириной 0,5 – 1,5 см, в том месте, где предполагают вшить губовидный свищ (верхний или нижний угол раны).

После зашивания кожи удаляют из полости желудка резиновую трубку и формируют губовидный свищ, подшивая к коже края стенки рассеченного желудка.

В результате операции образуется гастростомический свищ, выстланный на всем протяжении слизистой оболочки желудка. По ходу свища имеется 3 клапана, образуемых из складок слизистой и обуславливающих достаточный герметизм.

Постоянное ношение резиновой трубки при данном способе операции излишне, нет опасности самопроизвольного зарастания свища.

Вместе с тем, следует отметить, что и гастростомия, выполненная по способу Топровера, имеет ряд существенных недостатков.

Остановимся на следующей группе паллиативных операциях – гастроэнтестомиях.

В конце прошлого века широкую популярность приобрела операция гастроэнтеростомия, впервые успешно выполненная в 1881 г в венской клинике Бильрота, его учеником Вельфлером.

Сравнительная техническая простота выполнения операции, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты сразу после операции, способствовали тому, что на Берлинском конгрессе хирургов в 1906 г Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезне и стенозирующем раке пилорического отдела желудка.

За разработку операции гастроэнтеростомию Вельфлер получил золотую медаль.

По мнению хирургов того времени, гастроэнтеростомии создавали условия для заживления язвы желудка. Предполагалось что ускоренная эвакуация пищи из желудка через созданное соустье и нейтрализация кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного доуденального содержимого в желудок по приводящей петле обеспечивали покой язве.

Гастроэнтеростомия получила название “внутренней аптеки”. Рассмотрим передний впередиободочный желудочно-кишечный анастамоз, который предложил Вельфлер.

Брюшинную полость вскрывают верхним срединным разрезом, обходя пупок слева. По способу Губарева находят начальный отдел тощей кишки по связкам Трейтца т.е. доуденоеюнальные складки брюшины, которые фиксируют тощую кишку к задней брюшной стенке.

Для анастамоза берут петлю тощей кишки, отмтоящую от flexura duodenojejunalis на 50 – 60 см. Эту петлю длинной 10 см. выводят впереди большого сальника и поперечноободочной кишки. Петлю изоперистальтически пришивают к передней стенки тела желудка.

Причем по Вельфлеру соустье занимает среднюю часть подшитой петли тощей кишки.

В 30ые годы, когда накопился большой опыт применения гастроэнтеростомий, были тщательно изучены отдаленные результаты и отношение к этой операции существенно изменилось.

Ожидаемого заживления язв желудка не наступало, к тому же появились осложнения – пептические язвы приводящей петли анастамоза, а также синдром приводящей петли.

Изоперистальтически наложенный гастроэнтероанастамоз приводил к образованию порочногокруга, т.е. нарушению движения содержимого из желудка.

Различают два случая развития порочного круга:

1. Когда пищевые массы продолжают поступать через привратник, 12 п. Кишку в приводящую петлю и соустье анастамоза снова в желудок.

2. Когда пищевые массы попадают через соустье не в отводящее колено петли тощей кишки, а в приводящее колено, далее в 12 п. Кишку, там задерживаются или иногда возвращаются в желудок.

В настоящее время в классическом варианте гастроэнтеростомию по Вельфлеру не выполняют. Выполняют только в ее модификации с добавочным энтероэнтероанастамозом по Брауну.

На 10 см. ниже желудочно-кишечного соустья между приводящим и отводящим коленами формируется межкишечное соустье по типу “бок в бок”. Ширина межкишечного соустья должна быть больше просвета кишки и составлять (1,5 диаметра).

Эта операция в настоящее время выполняется и носит название передний впередиободочный изоперистальтический гастроэнтероанастамоз по Вельфлему с добавочным энтероэнтероанастамозом по Брауну.

Данное сформированное соустье является операцией выбора при иноперабельной опухоли привратника желудка.

Показания к операции гастроэнтеростомии:

1. Стенозирующие опухоли пилорического отдела желудка

(сл. V) пилоростеноз

2. Стенозы привратника вследствие рубцовых перерождений или другие формы пилоростеноза

3. Подготовка ослабленных больных к обширным операциям на желудке

Противопоказания к каждому виду гастроэнтеростомозов определяются в ходе операции для каждого больного индивидуально.

Популярность выполнения операции гастроэнтеростомии привело к появлению многочисленных модификаций. Все они могут быть разделены на две основные группы:

1. Гастроэнтероанастамозы впередиободочные передний и задний

2. Гастроэнтероанастамозы позадиободочные передний и задний

Передний гастроэнтероанастамоз, так как соустье накладывают на переднюю стенку желудка независимо от того впередиободочный или позадиободочный.

Задний гастроэнтероанастамоз, когда соустье накладывают на заднюю стенку желудка.

В настоящее время чаще всего выполняют заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию по Петерсену при стенозе привратника желудка.

Наложенный гастроэнтероанастамоз таким образом является наиболее физиологичным, т.к. так как формирует соустье на предельно короткой приводящей петле в 7 см. по сравнению с впередиободочной 50 – 60 см.

Достоинством желудочно-кишечного соустья по Петерсену является еще и то, что анастамоз обеспечивает беспрепядственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастамоза и более высокому положению приводящей петли.

Желудочно-кишечное соустье открывается непосредственно в отводящее колено петли тощей кишки. Такое положение соустья препятствует образованию у больного порочного круга.

Поэтому при вертикальном положении больного содержимое желудка не попадает в приводящую петлю. И этим исключается причина образования порочного круга или синдрома приводящей петли.

Недостатком впередиободочной гастроэнтеростомии, которая выполняется в настоящее время при иноперабельных опухолях привратника является образование длинной петли тощей кишки, которая не адаптирована к кислому содержимому желудка, что приводит к образованию пептических язв приводящей петли.

Фильм: Диагностика и лечение рака желудка.

Источник: https://studopedia.su/16_70428_gastrostomiya-po-toproveru.html

103Doctor.Ru